Está não é uma tradução oficial do artigo “Segurança Materna”, originalmente publicado no portal PS Net em 19 de agosto de 2024.

Marla Shauer, PhD(c), MSN, CNM; Amy Nichols, EdD, RN, CNS, CHSE, ANEF; Audrey Lyndon, RN, PhD, FAAN | 31 de janeiro de 2024

Publicado originalmente em 2018 por pesquisadores da Universidade da Califórnia, São Francisco. Atualizado em fevereiro de 2024 por Marla Shauer, PhD(c), MSN, CNM, Amy Nichols, EdD, RN, CNS, CHSE, ANEF, e Audrey Lyndon, RN, PhD, FAAN.

Os manuais da PSNet são revisados e atualizados regularmente para garantir que reflitam as pesquisas e práticas mais recentes no campo da segurança do paciente.

Contexto

Não há estatística que possa quantificar o que é dizer a uma criança de 18 meses que sua mãe nunca mais voltará para casa.

– Charles Johnson

A gravidez e o parto são processos fisiológicos normais que idealmente requerem apoio em vez de intervenção médica. No entanto, as adaptações únicas da gravidez envolvem mudanças fisiológicas dramáticas em todos os sistemas do corpo.

Muitas dessas mudanças resultam em sinais e sintomas que podem dificultar a distinção entre os “desconfortos normais da gravidez” (ou do pós-parto) e as alterações que seriam preocupantes em uma mulher não grávida.

De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), ocorreram pouco mais de 3,6 milhões de nascimentos nos Estados Unidos em 2022, com a vasta maioria dos partos ocorrendo em hospitais.

Mais de 10% dos nascimentos foram prematuros e quase 32% ocorreram por cesariana. O CDC relata que 1.205 mulheres morreram por causas maternas durante a gravidez ou dentro de 42 dias após o parto.

Isso reflete uma taxa de mortalidade materna nos EUA que vem aumentando dramaticamente nos últimos anos, de 17,4 por 100.000 nascidos vivos em 2018 para 32,9 por 100.000 nascidos vivos em 2021 (Tabela 1).

Existem disparidades substanciais tanto por raça/etnia quanto por status socioeconômico em relação à mortalidade materna, conforme ilustrado na Tabela 1. Essas importantes diferenças mostram que o fardo das mortes maternas é muito pior em mulheres negras não hispânicas (69,9/100.000) em comparação com mulheres hispânicas (18,0/100.000) ou brancas não hispânicas (26,6/100.000).

Além disso, o CDC informou que, em 2019, mortes maternas entre 42 dias após o parto e o fim do primeiro ano pós-parto representaram cerca de um terço das mortes relacionadas à gravidez. Em 2023, o CDC relatou que 20% das mães que deram à luz nos últimos 5 anos relataram ter experimentado algum tipo de mau tratamento durante a gravidez ou o parto e quase 30% relataram ter sofrido discriminação com base em raça ou etnia, idade, peso, renda, seguro de saúde ou outros fatores.

Adicionalmente, existem disparidades substanciais por grupo racial ou étnico ou circunstâncias socioeconômicas na morbidade relacionada à gravidez; para cada morte materna, há 70 casos de morbidade materna grave (incluindo desfechos inesperados do trabalho de parto e parto que resultam em consequências significativas de curto ou longo prazo para a saúde das mulheres).

Conforme discutido na literatura recente, as histórias de opressão e racismo nos EUA podem estar contribuindo para a redução dos resultados de saúde para mulheres que foram impactadas tanto pela opressão quanto pelo racismo, e que podem vivenciar isso como desrespeito ou mau tratamento perinatal.

Mulheres que sofrem discriminação também podem não receber informações adequadas sobre seu cuidado, o que pode impactar negativamente suas experiências, incluindo piores avaliações da qualidade do cuidado, contribuindo ainda mais para o mau tratamento perinatal e para as desigualdades durante os períodos de gravidez e pós-parto.

Durante a gravidez e o parto, sinais, sintomas e preocupações de saúde das mulheres são frequentemente minimizados ou desconsiderados pelos profissionais de saúde, o que pode contribuir ainda mais para experiências ruins de cuidado. Qualquer um desses fatores pode levar ao diagnóstico incorreto ou à falha total em reconhecer sinais e sintomas de doenças graves.

Tabela 1: Número de nascimentos vivos, mortes maternas e taxas de mortalidade materna, por raça e origem hispânica e idade: Estados Unidos, 2018–2021

Tabela adaptada de: Hoyert DL. Health E-Stats: Taxas de Mortalidade Materna nos Estados Unidos, 2021. Centro Nacional de Estatísticas de Saúde, março de 2023.

• A taxa não atende aos padrões de confiabilidade do Centro Nacional de Estatísticas de Saúde.
• As taxas de mortalidade materna são o número de mortes por 100.000 nascidos vivos.
• Inclui mortes para grupos raciais e de origem hispânica que não foram mostrados separadamente, incluindo mulheres de múltiplas raças e aquelas cuja origem não foi declarada.
• Os grupos raciais são de uma única raça.

NOTAS: As causas maternas são aquelas atribuídas aos códigos A34, O00–O95, e O98–O99 da Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão. As mortes maternas ocorrem durante a gravidez ou dentro de 42 dias após o término da gravidez.

 Ameaças e Desafios à Segurança do Paciente

À medida que a pesquisa evolui e começa a reconhecer nacionalmente como as estruturas históricas de opressão, como o racismo e o sexismo, impactam diferentes grupos de mulheres, é vital ouvir as histórias e ameaças à segurança e entender como proporcionar acesso seguro e equitativo para todas as mulheres, independentemente de crenças e preconceitos inconscientes dos provedores.

A gravidez, o parto e o ano pós-parto apresentam um conjunto complexo de desafios à segurança, incluindo os impactos negativos dos determinantes sociais e estruturais da saúde nos desfechos de nascimento, desfechos e experiências de cuidado desiguais, e experiências negativas de cuidado em mulheres grávidas.

A importância das experiências maternas e do dano emocional como uma ameaça à segurança durante vários aspectos do cuidado está evoluindo à medida que ferramentas para medir a autonomia materna, respeito e consentimento, ou a falta deles, se tornam disponíveis.

As mulheres relatam uma variedade de situações que as fazem sentir-se inseguras durante o trabalho de parto e o parto, como falta de empatia, discordância sobre os cuidados e comunicação deficiente com os provedores de cuidados.

Elas podem vivenciar o parto como traumático, independentemente de terem complicações físicas graves, e ainda podem relatar danos emocionais, relacionais e/ou sociais, estando em risco de evitar cuidados em futuras gestações.

O próprio trabalho de parto e o parto são altamente dinâmicos, e as situações podem mudar rapidamente.

Além disso, durante a gravidez, os sinais vitais, índices fisiológicos e valores laboratoriais são alterados de tal forma que achados “normais” para um adulto podem ser grosseiramente anormais durante a gravidez, trabalho de parto ou pós-parto, o que pode levar a falhas no reconhecimento de deterioração clínica ou de doenças graves.

Assim, as pacientes correm o risco de subutilização ou omissão de cuidados se não receberem o tratamento certo para sua condição ou não o receberem com rapidez suficiente em uma emergência. As pacientes também podem estar em risco devido ao uso excessivo de intervenções.

Por exemplo, as taxas de cesariana variam amplamente entre os hospitais e os provedores, com o risco de responsabilidade legal potencialmente contribuindo para um aumento substancial no uso desnecessário de cesarianas.

Embora a taxa ideal de cesariana seja desconhecida, o aumento nas taxas de cesariana não melhorou os resultados maternos ou neonatais e, de fato, contribuiu para a morbidade materna e infantil.

Um exemplo disso é que o risco de infecção, hemorragia, cesariana futura e anormalidades placentárias potencialmente fatais no futuro são maiores para partos cesarianos em comparação com partos vaginais.

Aqueles que dão à luz por cesariana correm maior risco de morbidade materna grave e mortalidade materna, embora o risco aumentado possa ser devido tanto às condições subjacentes quanto às complicações da cirurgia em si.

Ademais, mais da metade dos condados rurais dos EUA não possui serviços obstétricos hospitalares, diminuindo significativamente o acesso ao atendimento oportuno para muitas mulheres e famílias e aumentando o risco de desfechos ruins.

Com base em análises detalhadas de mortes em 36 estados, o CDC estima que aproximadamente 80% das mortes relacionadas à gravidez naquele estudo, ou 814 das 1.018 mortes investigadas, eram potencialmente evitáveis.

Esta estimativa é consistente com vários estudos que mostram que a maioria (ou 60-80%) das mortes maternas avaliadas tinha pelo menos alguma possibilidade de prevenção, e que múltiplas oportunidades para melhoria e prevenção de morbidade e mortalidade existem em vários níveis.

Em um estudo da relação entre o volume de nascimentos hospitalares e a progressão da morbidade materna grave para a morte materna (falha no resgate), os investigadores descobriram que, após ajustes para características e comorbidades das pacientes, o hospital onde o nascimento ocorreu foi o fator mais importante para a falha no resgate.

Melhorando a Segurança do Paciente

Em 1999, Knox e seus colegas lançaram as bases para o que hoje é um movimento nacional de segurança materna, com sua aplicação inicial da teoria de alta confiabilidade ao ambiente de nascimento hospitalar.

Nos últimos quinze anos, uma série de pacotes de segurança específicos para cuidados maternos foi desenvolvida e disseminada por meio de colaborações de melhoria perinatal. Essa abordagem acabou se tornando nacional, por meio do (agora dissolvido) Conselho de Segurança do Paciente em Saúde da Mulher e da Aliança para Inovação em Saúde Materna (AIM).

Dois aspectos importantes da alta confiabilidade são a padronização e o trabalho em equipe eficaz, incluindo a “interdependência consciente”.

Esses conceitos estão integrados aos pacotes nacionais e regionais de segurança materna, que são projetados em torno dos “5Rs” para melhorar a prontidão, o reconhecimento, a resposta e a notificação (aprendizagem com) das ameaças à segurança e complicações maternas, além de fornecer cuidados respeitosos, equitativos e de apoio.

O Programa de Segurança da AHRQ para o Cuidado Perinatal (SPPC) adota uma abordagem abrangente para melhorar a cultura de segurança nas unidades perinatais e é baseado em três pilares: trabalho em equipe e comunicação, estratégias de segurança perinatal (por exemplo, monitoramento fetal eletrônico seguro, resposta rápida, administração de medicamentos) e simulação.

O SPPC, os pacotes de segurança AIM, os recursos, guias de implementação e os módulos de educação relacionados estão disponíveis online gratuitamente (Tabela 2).

Tabela 2. Pacotes de Segurança Materna

Cuidado para Pessoas Grávidas e no Pós-parto com Transtorno por Uso de Substâncias (AIM)

Condições de Saúde Mental Perinatal (AIM)

Condições Cardíacas no Cuidado Obstétrico (AIM)

Hemorragia Obstétrica (AIM)

Transição de Alta no Pós-parto (AIM)

Redução Segura do Parto Cesáreo Primário (AIM)

Sepse no Cuidado Obstétrico (AIM)

Hipertensão Grave na Gravidez (AIM)

Programa de Segurança da AHRQ no Cuidado Perinatal – Kit de Ferramentas para Melhorar o Cuidado Perinatal (SPPC-I)

Programa de Segurança da AHRQ no Cuidado Perinatal – Kits de Ferramentas para Reduzir a Hipertensão na Gravidez e Hemorragia Obstétrica (SPPC-II)

Pacotes AIM Arquivados

Kits de Ferramentas Maternos

Quatro das complicações maternas mais comuns, que historicamente contribuíram de forma significativa para a mortalidade materna, foram abordadas pela criação de kits de ferramentas específicos para essas doenças graves. Estas incluem hemorragia materna, pré-eclâmpsia, sepse e disfunção cardíaca.

O ACOG define hemorragia como uma perda de sangue cumulativa maior ou igual a 1.000 mL ou perda de sangue acompanhada de sinais ou sintomas de hipovolemia dentro de 24 horas após o parto.

A taxa de hemorragia pós-parto aumentou de 2000 a 2019, de 2,7% para 4,3% (AAPC 2,6%, 94% CI 1,7-3,5%); é responsável por aproximadamente 12% de todas as mortes maternas. O kit de ferramentas de Hemorragia Obstétrica foi criado originalmente pelo CMQCC em 2009, e o kit de ferramentas da AHRQ para Hipertensão na Gravidez e Hemorragia Obstétrica inclui ferramentas para melhorar os resultados, como pacotes de segurança para pacientes, pacotes de mudanças baseados em evidências/melhores práticas, coleta de dados e suporte à implementação.

A pré-eclâmpsia e outros distúrbios hipertensivos da gravidez são complexos, ocorrem em um espectro de gravidade e incluem uma ampla gama de distúrbios. As formas mais graves podem ter consequências graves tanto para a mãe quanto para o bebê.

A pré-eclâmpsia é tipicamente definida como um distúrbio da gravidez associado à hipertensão de início recente que ocorre após 20 semanas de gestação e frequentemente perto do termo. A incidência de pré-eclâmpsia é estimada em cerca de 5 a 7 por cento de todas as gestações, sendo responsável por 70.000 mortes maternas anuais em todo o mundo.

O kit de ferramentas AIM para Hipertensão Grave na Gravidez também inclui pacotes de mudanças baseados em evidências/melhores práticas e enfatiza o uso de listas de verificação e visitas de acompanhamento pós-parto em tempo hábil para mães que tiveram hipertensão.

A sepse materna é definida como uma condição potencialmente fatal com disfunção orgânica resultante de uma infecção durante a gravidez até 42 dias após o parto. Ela é relatada como a segunda principal causa de morte materna nos EUA.

Em pesquisas recentes, foi relatado que a sepse materna ocorre em 0,04% dos partos nos EUA, embora 23% das mortes maternas estejam relacionadas à sepse. O kit de ferramentas AIM para Sepse no Cuidado Obstétrico inclui pacotes semelhantes e enfoca a prevenção de infecções como uma estratégia chave.

A disfunção cardíaca refere-se a distúrbios do sistema cardiovascular que podem impactar a saúde materna.

A incidência de disfunção cardíaca é estimada em 1% a 4% das gestações nos EUA e, junto com o acidente vascular cerebral, contribui para mais de 34% de todas as mortes relacionadas à gravidez. Essas complicações maternas frequentes são impactadas por uma variedade de fatores contextuais.

O kit de ferramentas AIM para Condições Cardíacas no Cuidado Obstétrico enfoca o rastreamento de condições cardíacas básicas e o estabelecimento de um protocolo para identificação rápida de mulheres em risco.

Contexto Atual

Com o volume de nascimentos que ocorrem em hospitais e o alto grau de evitabilidade de mortes relacionadas a hemorragias e hipertensão, a resposta de emergência no nascimento e no período pós-parto imediato tem sido o foco da maioria das iniciativas de segurança materna até o momento.

No entanto, esse foco começou a mudar por meio de uma forte defesa baseada na comunidade; maior atenção de formuladores de políticas e da mídia; e maior reconhecimento da distribuição de mortes ao longo do continuum, desde o período pré-natal até o ano pós-parto completo, e o papel da desigualdade e do racismo estrutural na produção de disparidades persistentes na saúde materna.

Com o objetivo de promover melhorias, o CDC desenvolveu Estratégias Estaduais para Prevenir Mortes Relacionadas à Gravidez: Um Guia para Mover os Dados dos Comitês de Revisão de Mortalidade Materna para Ação, para ajudar as organizações a passarem da coleta de dados para um processo de ação em 4 etapas, com cada uma das etapas agora sendo considerada através de uma lente de equidade em saúde:

1. Usar dados para entender a extensão do problema, identificando e revisando dados complementares aos dados do Comitê de Revisão de Mortalidade Materna (MMRC) de outras fontes populacionais que possam a fornecer mais informações para identificar ações potenciais e estratégias associadas.
2. Entender o contexto das soluções, determinando o que já está sendo feito para abordar a recomendação, os fatores organizacionais e comunitários, as parcerias com os principais tomadores de decisão e os recursos disponíveis (humanos e financeiros).
3. Identificar metas e estratégias potenciais com base nas melhores práticas e exemplos de sucesso. Essas metas, embora não exaustivas, são ilustrativas e podem incluir:
   • Eliminar disparidades raciais e étnicas na mortalidade materna.
   • Investir e estabelecer parcerias com comunidades.
   • Garantir acesso aos cuidados para todas as pessoas grávidas e no pós-parto.
   • Garantir cuidados de qualidade para todas as pessoas grávidas e no pós-parto.
   • Fortalecer os dados sobre mortalidade materna.
4. Atuar em suas estratégias, discutindo considerações importantes para a implementação, incluindo a avaliação de estratégias potenciais para adequação, desenvolvimento de um plano de implementação e cronograma, e planejamento para avaliar as estratégias.

Cada uma dessas etapas deve integrar a equidade, o que significa tomar medidas deliberadas para valorizar igualmente a vida de cada mãe, apreciando o impacto do trauma histórico e do racismo institucional, juntamente com as perspectivas dos pacientes e da comunidade.

A avaliação contínua e sistemática para identificar facilitadores e barreiras à implementação bem-sucedida é essencial.

A AHRQ implementou e avaliou a integração de estratégias vitais de trabalho em equipe e comunicação do kit de ferramentas SPPC com dois pacotes de segurança materna (SPPC e SPPC-II).

Essas ferramentas integradas incluem cenários de casos clínicos, módulos de educação eletrônica, conjuntos de slides e diretrizes para facilitadores destinados aos líderes da AIM.

O Colaborativo de Qualidade do Cuidado Materno da Califórnia (CMQCC), um dos primeiros desenvolvedores de pacotes de segurança materna e estratégias de implementação, lançou um colaborativo de equidade perinatal para abordar o papel da desigualdade e do racismo nas disparidades de nascimento.

Por fim, a Administração de Recursos e Serviços de Saúde (HRSA) financia várias iniciativas para melhorar os resultados de saúde materna e desenvolveu um plano estratégico que destaca o acesso a múltiplos aspectos considerados vitais para alcançar a segurança materna: melhorando o acesso, equidade, capacidade da força de trabalho e impacto.

 

Cada uma dessas etapas deve integrar a equidade, o que significa tomar medidas deliberadas para valorizar igualmente a vida de cada mãe, apreciando o impacto do trauma histórico e do racismo institucional, juntamente com as perspectivas dos pacientes e da comunidade. A avaliação contínua e sistemática para identificar facilitadores e barreiras à implementação bem-sucedida é essencial.

A AHRQ implementou e avaliou a integração de estratégias vitais de trabalho em equipe e comunicação do kit de ferramentas SPPC com dois pacotes de segurança materna (SPPC e SPPC-II).

Essas ferramentas integradas incluem cenários de casos clínicos, módulos de educação eletrônica, conjuntos de slides e diretrizes para facilitadores destinadas aos líderes da AIM.

O Colaborativo de Qualidade do Cuidado Materno da Califórnia (CMQCC), um dos primeiros desenvolvedores de pacotes de segurança materna e estratégias de implementação, lançou um colaborativo de equidade perinatal para abordar o papel da desigualdade e do racismo nas disparidades de nascimento.

Por fim, a Administração de Recursos e Serviços de Saúde (HRSA) financia várias iniciativas para melhorar os resultados de saúde materna e desenvolveu um plano estratégico que destaca o acesso a múltiplos aspectos considerados vitais para alcançar a segurança materna: melhorando o acesso, equidade, capacidade da força de trabalho e impacto.

 

 

Resumo

Melhorar a segurança materna é um desafio contínuo. É imperativo que as agências de saúde dos EUA e os líderes dos sistemas de saúde se comprometam a destinar recursos para melhorar os resultados maternos e garantir que as mulheres e as famílias em idade fértil recebam cuidados seguros, de alta qualidade, equitativos e respeitosos.

Um foco maior na qualidade, segurança e equidade, por meio da utilização de ferramentas de segurança materna compiladas por recursos nacionais e estaduais, continua a expandir a capacidade de melhorar a segurança materna.

Além disso, trabalhar dentro dos sistemas de saúde para reduzir erros de diagnóstico, resultados adversos evitáveis e doenças graves é fundamental para melhorar a segurança materna.

Autores:

• Marla Shauer, PhD(c), MSN, CNM Professora Assistente de Ciências da Saúde Betty Irene Moore School of Nursing UC Davis Health
• Amy Nichols, EdD, RN, CNS, CHSE, ANEF Diretora Associada Acadêmica Professora Clínica Betty Irene Moore School of Nursing UC Davis Health
• Audrey Lyndon, RN, PhD, FAAN Professora Vernice D. Ferguson de Equidade em Saúde Diretora Assistente de Pesquisa Clínica NYU Rory Meyers College of Nursing

 

Referências

1. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK. Nascimentos nos Estados Unidos, 2022. NCHS Data Brief. 2023;(477):1-8.
2. Método de Parto. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Acessado em 23 de janeiro de 2024.
3. Hoyert DL. Estatísticas de Saúde: Taxas de Mortalidade Materna nos Estados Unidos, 2021. Centro Nacional de Estatísticas de Saúde, março de 2023.
4. Sistema de Vigilância de Mortalidade Materna. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Acessado em 23 de janeiro de 2024.
5. Petersen EE, Davis NL, Goodman D, et al. Disparidades raciais/étnicas nas mortes relacionadas à gravidez – Estados Unidos, 2007-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(35):762-765.