Esta não é uma tradução oficial do Artigo “Nursing and Patient Safety” de Jessamyn Phillips, DNP, FNP-C, Alex Peck Malliaris, MSN, MSHCA, FNP-C e Debra Bakerjian PhD, APRN, publicado originalmente no Portal PSNet em 21 de abril de 2021.
Pesquisadores da Universidade da Califórnia, São Francisco. Os Guias do PSNet são revisados e atualizados regularmente para garantir que reflitam as pesquisas e práticas atuais no campo da segurança do paciente.
Introdução
Os enfermeiros desempenham um papel extremamente importante na garantia da segurança do paciente enquanto fornecem cuidados diretamente a eles. Enquanto os médicos tomam decisões diagnósticas e de tratamento, eles podem passar apenas 30 a 45 minutos por dia com um paciente hospitalizado em estado crítico, o que limita sua capacidade de observar mudanças na condição do paciente ao longo do tempo. Os enfermeiros estão constantemente presentes ao lado do paciente e interagem regularmente com médicos, farmacêuticos, famílias e todos os outros membros da equipe de saúde, sendo cruciais para a coordenação e comunicação tempestiva da condição do paciente para a equipe. Do ponto de vista da segurança do paciente, o papel do enfermeiro inclui monitorar pacientes para detectar deterioração clínica, identificar erros e quase erros, compreender os processos de cuidado e as fragilidades inerentes a alguns sistemas, identificar e comunicar mudanças na condição do paciente e realizar inúmeras outras tarefas para garantir que os pacientes recebam cuidados de alta qualidade.
Proporção de Enfermagem e Segurança do Paciente
Razão Enfermeiro-Paciente
A vigilância dos enfermeiros ao lado do leito é essencial para sua capacidade de garantir a segurança do paciente. Portanto, é lógico que o aumento do número de pacientes por enfermeiro comprometa a capacidade de fornecer cuidados seguros. Muitos fatores influenciam a proporção de enfermeiros, como a acuidade do paciente, número de admissões, transferências, altas, composição e experiência da equipe, disposição física da unidade de enfermagem, e disponibilidade de tecnologia e outros recursos. Vários estudos importantes demonstraram a associação entre a proporção de enfermeiros e a segurança do paciente, documentando um aumento no risco de eventos de segurança do paciente, morbidade e até mortalidade à medida que o número de pacientes por enfermeiro aumenta.
A proporção de enfermeiro para paciente é apenas um aspecto da relação entre a carga de trabalho da enfermagem e a segurança do paciente. A carga de trabalho geral da enfermagem também está provavelmente ligada aos resultados dos pacientes. Um estudo clássico do PSNet de 2011 mostrou que o aumento da rotatividade de pacientes também estava associado a um maior risco de mortalidade, mesmo quando a proporção de enfermeiros era considerada adequada. Determinar a quantidade adequada de enfermeiros é um processo muito complexo que muda de turno em turno. Requer coordenação estreita entre a gestão e a equipe de enfermagem e baseia-se na acuidade e rotatividade dos pacientes, disponibilidade de pessoal de apoio e mix de habilidades, e nas configurações de cuidado. O processo de estabelecimento de pessoal de enfermagem em cada unidade e turno é discutido em detalhes em um comentário do WebM&M.
Proporção de Enfermagem e Configurações de Cuidado
Hospitais de Cuidados Agudos: O Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) exige que os hospitais garantam que haja um número adequado de enfermeiros registrados licenciados (RNs), enfermeiros práticos licenciados (LVN) e outros funcionários para fornecer cuidados de enfermagem aos pacientes conforme necessário (42 Código de Regulamentações Federais (42CFR 482.23(b)), mas não exige proporções específicas. As proporções de enfermeiro para paciente dependem do cenário; enquanto cinco pacientes por enfermeiro podem ser adequados em unidades médico-cirúrgicas agudas, unidades de cuidados intensivos têm uma proporção de um ou dois pacientes por enfermeiro, dependendo da acuidade do paciente. Na Califórnia, a proporção de enfermeiros para pacientes no departamento de emergência é de um enfermeiro para quatro pacientes. Nos últimos anos, mais estados estão reconhecendo que melhores proporções de pessoal são importantes para melhorar os resultados dos pacientes. Na verdade, Dall et al., 2009, descobriram que havia benefícios econômicos para os hospitais com melhores proporções de pessoal, decorrentes de uma menor duração da estadia hospitalar.
Lares de Idosos Qualificados (NH): Para lares de idosos, onde há muito menos enfermeiros registrados, a proporção de enfermeiros para pacientes ou residentes é medida em partes de uma hora por residente por dia (hprd), geralmente aparecendo como um decimal. Por exemplo, em 2020 a média nacional foi de 0,75 hprd, o que equivale a ¾ de uma hora, ou 45 minutos, de tempo de enfermeiro registrado para cada residente no NH. Existem muitos estudos sobre a proporção de enfermeiros em NHs em relação à qualidade e segurança, com resultados variados.
A quantidade adequada de pessoal de enfermagem depende de vários fatores, como a falta de treinamento, demandas administrativas, distrações e interrupções que podem impactar o trabalho dos enfermeiros.
Proporção de Enfermagem, Educação e Treinamento
A composição de habilidades e o treinamento de enfermagem parecem estar ligados aos resultados dos pacientes. Um estudo clássico mostrou taxas de mortalidade mais baixas para uma variedade de pacientes cirúrgicos em hospitais com enfermeiros mais bem-capacitados. Essa descoberta resultou em apelos para que todos os enfermeiros tenham pelo menos uma educação de bacharelado, o que foi uma das quatro recomendações principais do relatório emblemático do Institute of Medicine, “The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health”. Independentemente do nível educacional, a qualidade do treinamento em serviço dos enfermeiros também pode desempenhar um papel nos resultados dos pacientes. Conforme discutido em outro comentário do WebM&M, atualmente os enfermeiros não têm um treinamento obrigatório e padronizado de transição para a prática independente (análogo ao treinamento de residência médica); no entanto, em 2002, o University HealthSystem Consortium e a American Association of Colleges of Nursing (UHC/AACN) lançaram o primeiro programa formal e padronizado de residência para enfermeiros de 12 meses com seis locais. Após o relatório “The Future of Nursing” (2010) recomendar residências para enfermeiros, o programa cresceu para 60 locais com residentes. Em 2021, todos os estados, exceto cinco, estabeleceram programas de residência para enfermeiros, e os últimos cinco estados estavam pendentes para iniciar o programa. Com mais de 93.000 enfermeiros treinados no programa de residência, a taxa de retenção de enfermeiros registrados após um ano de residência em 2018 foi de 91,5%, em comparação com a média nacional de 82,5% de enfermeiros sem treinamento de residência retidos após um ano.
Condições de Trabalho dos Enfermeiros e
Segurança do Paciente
A relação causal entre a proporção de enfermeiros e pacientes e os resultados dos pacientes provavelmente é explicada tanto pelo aumento da carga de trabalho e estresse quanto pelo risco de burnout para os enfermeiros. A natureza de alta intensidade do trabalho dos enfermeiros significa que eles próprios estão em risco de cometer erros enquanto prestam cuidados de rotina. Os princípios de engenharia de fatores humanos sustentam que, quando um indivíduo está tentando realizar várias tarefas simultaneamente em um ambiente complexo e de alta pressão, a chance de erro aumenta. As interrupções no trabalho, particularmente os erros de administração de medicamentos, são um exemplo de como deficiências no ambiente de trabalho diário dos enfermeiros estão diretamente ligadas à segurança do paciente.
Turnos mais longos e trabalhar horas extras também foram associados a um maior risco de erro, incluindo um caso de alto perfil em que um erro cometido por um enfermeiro trabalhando em um turno duplo resultou na acusação criminal do enfermeiro. Estudos mostram que erros de medicação são três vezes mais prováveis de serem cometidos por um enfermeiro que trabalha turnos mais longos que 12,5 horas em mais de dois dias consecutivos. A fadiga resulta em falta de atenção, declínio na vigilância, julgamento pobre e falta de concentração.
Os enfermeiros que cometem erros também estão em risco de se tornarem as “segundas vítimas” do erro, um fenômeno bem documentado que está associado a um maior risco de erro autodeclarado e de saída da profissão de enfermagem. Em seu trabalho diário, os enfermeiros são frequentemente expostos a comportamentos disruptivos ou não profissionais por parte de médicos e outros profissionais de saúde, e essa exposição foi demonstrada como um fator chave no burnout da enfermagem e na saída de enfermeiros de seus empregos ou da profissão como um todo.
A liderança transformacional, a responsabilidade pessoal, o trabalho em equipe, as proporções de pessoal e os ambientes de prática têm relevância para a segurança do paciente, conforme realizado pelos enfermeiros. Esses temas estão englobados em uma compreensão dos fatores humanos, que podem facilitar ou ser uma barreira para os enfermeiros completarem todas as tarefas e abordarem todos os cuidados dentro do tempo disponível. Sob uma estrutura de liderança transformacional, os enfermeiros podem praticar em níveis ótimos, motivados por supervisores que encorajam o pensamento crítico, promovem o desenvolvimento de habilidades e aumentam a satisfação no trabalho da equipe, promovendo assim melhores resultados para os pacientes. Um enfermeiro que se responsabiliza pessoalmente por manter uma cultura de segurança pode ter menos probabilidade de cometer um episódio de cuidado perdido.
Erros de cuidado perdido são identificados como comuns e universais e secundários a fatores sistêmicos que trazem consequências indesejáveis tanto para os pacientes quanto para os profissionais de enfermagem. A omissão de cuidado tem sido ligada à insatisfação no trabalho e ao absenteísmo dos enfermeiros, bem como a erros de medicação, infecções, quedas, lesões por pressão, readmissões e falhas em resgatar. Além disso, se o bullying estiver presente no local de trabalho, mais enfermeiros são propensos a relatar episódios de cuidado perdido.
Sistemas de Avaliação de Segurança e Qualidade
O National Quality Forum endossou padrões de consenso voluntário para o cuidado sensível à enfermagem em 2004. Esses padrões incluem resultados centrados no paciente, considerados como indicadores da qualidade do cuidado de enfermagem (como quedas e úlceras de pressão), e medidas relacionadas ao sistema, incluindo a composição de habilidades de enfermagem, horas de cuidados de enfermagem, medidas da qualidade do ambiente de prática de enfermagem (que incluem proporções de pessoal) e rotatividade de enfermeiros. Essas medidas têm a intenção de ilustrar tanto a qualidade do cuidado de enfermagem quanto o grau em que o ambiente de trabalho de uma instituição apoia os enfermeiros em seus esforços de segurança do paciente.
O reconhecimento Magnet Hospital, administrado pelo American Nurses Credentialing Center, é um programa de reconhecimento que reconhece hospitais que oferecem cuidados superiores ao paciente e também atraem e retêm enfermeiros de alta qualidade. Iniciado em 1983, o programa procurou identificar hospitais que tinham taxas de rotatividade mais baixas e uma retenção acima da média para enfermeiros. Este Guia identificou características institucionais que se correlacionam com taxas de retenção mais altas. Essas características são identificadas pelo Magnet como um caminho para a excelência e incluem itens como desenvolvimento profissional, educação continuada, tomada de decisão compartilhada, qualidade, bem-estar e liderança.
Relatório Público
Na última década, a divulgação pública de dados de qualidade aumentou significativamente. Duas fontes desses dados, os sites Hospital Compare e Nursing Home Compare, são criados conjuntamente pelo CMS e a Hospital Quality Alliance, e são voltados para fornecer dados aos consumidores sobre o grau em que os hospitais fornecem o cuidado recomendado aos seus pacientes. O objetivo era facilitar o acesso aos dados de qualidade para que os consumidores pudessem tomar decisões informadas. Os tipos de dados fornecidos aos consumidores, relevantes para o cuidado de enfermagem, incluem a experiência do paciente, cuidado tempestivo e eficaz, e proporções de pessoal de enfermagem. Em outubro de 2019, o CMS criou o Five-Star Quality Rating System para ajudar pacientes, famílias e cuidadores a navegar na qualidade no ambiente de lares de idosos. Este sistema de classificação dá a cada organização (por exemplo, hospital ou lar de idosos) uma pontuação de estrela de 1 a 5 com base em áreas como proporções de pessoal de enfermagem e medidas de qualidade.
Os múltiplos fatores discutidos, incluindo a natureza de alto risco do trabalho, o aumento do estresse causado pela carga de trabalho e interrupções, e o risco de burnout devido ao envolvimento em erros, ao fenômeno da segunda vítima ou à exposição a comportamentos disruptivos—provavelmente se combinam com condições inseguras precipitadas por baixas proporções de pessoal de enfermagem para aumentar o risco de eventos adversos. Usando uma perspectiva de análise de sistemas, erros ativos cometidos por enfermeiros individuais provavelmente.
Alex Peck Malliaris, MSN, MSHCA, FNP-C, Residente de Enfermagem da UC Davis Health
Jessamyn Phillips, DNP, FNP-C, Residente de Enfermagem da UC Davis Health
Deb Bakerjian PhD, APRN, Co-Editora-Chefe da Patient Safety Network (PSNet)
Betty Irene Moore, Professora Clínica da Escola de Enfermagem da da AHRQ da UC Davis Health
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