Está não é uma tradução oficial do artigo “Estratégias e Abordagens T Três ferramentas amplamente utilizadas para investigar e responder a eventos de segurança do paciente e quase incidentes.para Investigar Eventos de Segurança do Paciente” originalmente publicado no portal PS Net em 30 de março de 2022.
Introdução
Este guia oferece uma visão geral abrangente de três ferramentas amplamente utilizadas para investigar e responder a eventos de segurança do paciente e quase incidentes.
As ferramentas abordadas incluem sistemas de notificação de incidentes, Análise de Causa Raiz (Root Cause Analysis – RCA) e Análise de Modos e Efeitos de Falha (Failure Modes and Effects Analysis – FMEA).
Estas ferramentas, originadas de indústrias de alto risco, como aviação, manufatura, energia nuclear e militar, foram adaptadas ao longo das últimas duas décadas para melhorar a segurança do paciente em ambientes de saúde.
Estratégias e Abordagens para Investigar Eventos de Segurança do Paciente.
Sistemas de Notificação de Incidentes
Os sistemas de notificação de incidentes são amplamente usados por organizações de saúde para identificar e documentar eventos adversos ou situações de alto risco.
Esses sistemas consistem em relatos voluntários feitos por profissionais da saúde que estão diretamente envolvidos nos eventos.
Eles oferecem insights sobre danos ao paciente em nível organizacional e promovem aprendizado compartilhado dentro e entre organizações para prevenir ou reduzir riscos.
Além de relatar eventos adversos, a notificação de quase incidentes permite que as organizações desenvolvam estratégias para evitar que esses eventos ocorram.
Para serem eficazes, os sistemas de notificação devem ser acompanhados por culturas institucionais que valorizem a segurança do paciente, políticas e procedimentos que garantam a confidencialidade dos colaboradores, e mecanismos que assegurem a revisão e o fechamento dos relatórios, desenvolvendo planos de ação comunicados aos envolvidos.
Embora úteis, esses sistemas possuem limitações, como subnotificação de eventos devido a barreiras culturais, medo de represálias e integração inadequada com prontuários eletrônicos. Incentivar uma cultura justa, que celebre os relatos e foque em mudanças sistêmicas ao invés de punição, pode aumentar a eficácia.
Análise de Causa Raiz (RCA)
A RCA é uma técnica usada para descobrir, de forma retrospectiva, as causas de eventos adversos e quase incidentes.
O objetivo é identificar as causas principais e implementar melhorias baseadas em processos para eliminá-las. Este método enfoca causas sistêmicas subjacentes, evitando a culpabilização individual.
Os passos comuns incluem:
- Definir o problema;
- Identificar causas potenciais;
- Compreender as relações de causa e efeito;
- Projetar soluções para prevenir recorrências.
Ferramentas visuais, como diagramas de causa e efeito (também chamados de diagrama de espinha de peixe ou Ishikawa), são úteis para estruturar o brainstorming de equipes.
Uma RCA eficaz requer a participação de equipes multidisciplinares, comprometimento organizacional e engajamento de pacientes e familiares.
Exemplos de aplicação incluem investigar atrasos no diagnóstico, reduzir quedas de pacientes, prevenir erros de site ou paciente incorreto e evitar erros de medicação.
Análise de Modos e Efeitos de Falha
A Análise de Modos e Efeitos de Falha (Failure Modes and Effects Analysis – FMEA) é uma ferramenta estruturada para análise de eventos adversos que busca identificar prospectivamente potenciais falhas em processos, produtos ou serviços.
O objetivo da FMEA é priorizar as falhas com base na sua gravidade potencial e projetar e implementar ações para mitigá-las ou preveni-las de acordo com a prioridade.
O primeiro passo em uma FMEA é reunir uma equipe de indivíduos com uma ampla gama de conhecimentos e experiência sobre o processo, produto ou serviço.
Em seguida, a equipe realiza um mapeamento detalhado do processo para identificar todas as etapas envolvidas. Uma vez concluído esse mapeamento, são identificados os “modos de falha”, ou seja, as maneiras pelas quais um processo ou produto pode potencialmente falhar ou resultar em um defeito ou erro.
O termo “análise de efeitos” refere-se a analisar as consequências dessas falhas, priorizando sua gravidade, a probabilidade de ocorrência e a probabilidade de detecção. Um número de prioridade de risco, gerado usando essas variáveis, fornece uma estimativa quantitativa do nível de risco envolvido em várias etapas do processo, ajudando a priorizar os esforços para a segurança do paciente.
Usando essa abordagem, são identificados os componentes do processo ou produto que mais necessitam de mudanças, e os eventos de segurança do paciente potenciais são mitigados e prevenidos.
Em vez de simplesmente reagir a eventos adversos depois que eles ocorrem, a FMEA foca em engajar os membros da equipe de saúde na análise e modificação proativa de processos, produtos ou serviços para prevenir futuros eventos adversos. Essa abordagem é idealmente usada o mais cedo possível e continua durante toda a operação do produto ou serviço, melhorando continuamente a segurança dos sistemas de saúde para pacientes e profissionais.
Exemplos do uso da FMEA para melhorar a segurança do paciente incluem:
- Transformações nos processos de administração de medicamentos para prevenir erros de medicação;
- Avaliação dos processos de transfusão de sangue para prevenir morbidade e mortalidade relacionadas a erros de transfusão;
- Reestruturação de políticas e processos hospitalares para prevenir quedas de pacientes.
Embora os sistemas de notificação de incidentes, RCA (Análise de Causa Raiz) e FMEA sejam ferramentas fundamentais para investigar e responder a eventos de segurança do paciente, elas, por si só, não resultam em melhorias sustentáveis na segurança do paciente, a menos que sejam usadas em conjunto com esforços mais amplos de melhoria da qualidade em nível sistêmico.
Ulfat Shaikh, MD, MPH, MSAssociate Editor, PSNetProfessor of PediatricsMedical Director for Healthcare QualityUC Davis Health.
Referências
- Oakes D. Root Cause Analysis: The Core of Problem Solving andCorrective Action, Second Edition. ASQ Quality Press; 2019.ISBN: 978-0-87389-982-6.
- Fishbone diagram. ASQ. Accessed March 17, 2022.
- How planning for failure can make telehealth safer. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Accessed March 17, 2022.
- Gowdy M, Godfrey S. Using tools to assess and preventinpatient falls. Jt Comm J Qual Saf. 2003 Jul;29(7):363-8.
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