Está não é uma tradução oficial do artigo “Cuidados de Longa Duração e Segurança do Paciente”, originalmente publicado no portal PS Net em 10 de abril de 2024.
Antecedentes
Durante muitos anos, o campo da segurança do paciente concentrou-se em melhorar a segurança em ambientes hospitalares e de cuidados ambulatoriais. Mais recentemente, a atenção tem sido maior em lares de idosos e outras organizações de cuidados de longa duração, principalmente devido ao impacto devastador da pandemia de COVID-19 nestes lares.
Os ambientes de cuidados de longa duração incluem instalações de cuidados de enfermagem especializados (SNFs), instalações de reabilitação para pacientes internados e hospitais de cuidados agudos de longa duração, todos fornecendo cuidados médicos e de enfermagem a pacientes que receberam alta do hospital e necessitam de reabilitação pós-aguda e cuidados de enfermagem 24 horas por dia.
Além disso, instalações de vida assistida, cuidados residenciais para idosos e instalações de convivência comunitária ou cuidados de adultos são consideradas parte do continuum de cuidados de longa duração. Embora este grupo de organizações não seja considerado como estabelecimentos de saúde, fornecem alguns cuidados básicos de nível auxiliar de enfermagem, como ajuda com a toma de medicamentos e atividades da vida diária.
Os pacientes que necessitam de cuidados em instalações de cuidados de longa duração são desproporcionalmente mais velhos, com mais doenças crónicas e comorbilidades em comparação com a população geral de idosos.
De 2015 a 2023, houve uma redução de cerca de 12% no número de residentes em SNFs certificados pelo Medicare, passando de 1,37 milhões para 1,2 milhões. Uma das razões para os números mais baixos é devido às quase 200.000 pessoas que morreram de COVID-19 em lares de idosos durante a pandemia. (Um resumo da PSNet abordou a prevalência e os desafios que resultaram no enorme número de mortes de residentes por COVID-19.)
Houve muitas mortes de funcionários durante a pandemia, de forma que os níveis de pessoal pós-pandemia restringiram as admissões. Tem havido também uma tendência crescente para os idosos envelhecerem nas suas casas, recusando-se a entrar em lares de idosos e optando por um cuidador em casa ou ambientes de cuidados residenciais.
E, embora tenha havido um declínio significativo nas admissões em lares de idosos, a utilização dos cuidados de saúde após a entrada em cuidados de longa duração continua alta, com cerca de metade de todos os residentes de SNFs Medicare necessitando de hospitalização no seu último ano de vida.
Os lares de idosos admitem pacientes de cuidados de longa duração, mas também admitem pacientes que receberam alta do hospital, conhecidos como pacientes pós-agudos. Na última década, os pacientes pós-agudos representam uma proporção crescente da população geral de pacientes de SNFs, e esses pacientes, que muitas vezes são medicamente complexos e frágeis, podem desafiar a capacidade dos SNFs de fornecer cuidados seguros.
Como resultado de todos esses fatores, o campo da segurança tem começado a priorizar questões de segurança enfrentadas por pacientes e residentes em ambientes de cuidados de longa duração. As instalações comunitárias de cuidados residenciais também fornecem serviços supervisionados, mas não são licenciadas para fornecer cuidados de enfermagem; no entanto, um número crescente dessas instalações procura isenções para fornecer alguns cuidados de enfermagem limitados.
Cada tipo de ambiente de cuidados de longa duração oferece diferentes serviços e é adequado para diferentes tipos de pacientes. Este primeiro grupo fornece serviços médicos e de enfermagem 24 horas por dia, juntamente com vários níveis de reabilitação:
- Hospitais de cuidados agudos de longa duração (LTACHs) cuidam de pacientes medicamente complexos que precisam de cuidados durante semanas ou meses. Estes pacientes são frequentemente cronicamente ou criticamente doentes, geralmente em recuperação de uma hospitalização que incluiu uma estadia numa unidade de cuidados intensivos. Estas instalações oferecem serviços muito semelhantes aos hospitais de cuidados agudos, incluindo a capacidade de cuidar de pacientes que necessitam de ventilação mecânica, cuidados complexos de feridas ou hemodiálise. As instalações podem ser independentes ou anexas a um hospital de cuidados agudos e estão sujeitas aos mesmos requisitos de licenciamento e credenciamento que os hospitais tradicionais. Os pacientes em hospitais de cuidados agudos de longa duração geralmente requerem avaliação diária por um médico;
- Instalações de reabilitação para pacientes internados (IRFs) cuidam de pacientes em recuperação de cirurgias, traumas ou doenças agudas. Eles fornecem reabilitação intensiva – os pacientes devem ser capazes de tolerar 3 horas diárias de fisioterapia ou terapia ocupacional – com o objetivo de restaurar os pacientes ao seu estado funcional anterior. O atendimento é supervisionado por uma equipa multidisciplinar que inclui um médico, geralmente um especialista em medicina de reabilitação;
- Instalações de enfermagem especializadas (SNFs) fornecem cuidados a dois níveis de pacientes ou residentes. Os pacientes pós-agudos ou de estadia curta devem permanecer alguns dias ou semanas e depois receber alta para casa, enquanto aqueles que são medicamente estáveis, mas continuam a necessitar de cuidados de enfermagem 24 horas por dia, são considerados residentes de estadia longa. Em geral, os pacientes de SNF não requerem avaliação diária por um médico, mas necessitam de serviços como enfermagem intensiva, fisioterapia ou cuidados de feridas.
Este grupo de instalações faz parte dos serviços de cuidados de longa duração em casa e na comunidade e não fornece cuidados médicos ou de enfermagem de forma rotineira:
- Instalações de vida assistida (ALFs) são instalações que fornecem um ambiente de vida independente, mas supervisionado. Os residentes podem viver num apartamento, mas o ALF oferece serviços essenciais, como limpeza, lavandaria e serviços de refeições. Alguns desses residentes podem obter cuidados de enfermagem básicos, como sinais vitais, assistência com medicamentos, pesagens e mudanças simples de curativos, por uma taxa adicional. Estas instalações não têm cuidados de enfermagem 24 horas, mas têm pessoal no local 24 horas por dia;
- Instalações de cuidados residenciais para idosos (RCFE) são casas para indivíduos que necessitam de assistência na maioria das atividades da vida diária (banho, vestir, caminhar, comer etc.). Os residentes podem ter demência ou ter sofrido um AVC ou precisar deste nível de cuidados, mas são capazes de tomar decisões simples por si mesmos. Algumas dessas instalações podem ter uma isenção para serviços básicos de nível auxiliar de enfermagem;
- Casas de cuidados para adultos ou Casas de acolhimento geralmente fornecem alojamento para adultos entre 18-64 anos que podem ser deficientes de desenvolvimento ou ter paraplegia ou outras condições que os impedem de viver de forma independente. Algumas dessas instalações podem ter uma isenção para serviços básicos de nível auxiliar de enfermagem.
Preocupações de Segurança em
Cuidados de Longa Duração
Eventos adversos evitáveis são comuns em cuidados de longa duração. Um relatório de 2014 do OIG descobriu que 22% dos beneficiários do Medicare em SNFs sofreram um evento adverso (delírio, quedas, lesões por pressão) durante a sua estadia, metade dos quais eram evitáveis. Mais da metade dos pacientes que sofreram um evento adverso em um SNF necessitaram de hospitalização.
Eventos adversos relacionados com medicamentos foram o tipo mais comum de evento adverso no estudo do OIG de 2014, bem como em outros estudos de populações de cuidados de longa duração.
Um relatório separado de 2016 do OIG encontrou uma incidência ainda maior de eventos adversos em instalações de reabilitação. Relatórios subsequentes do OIG também identificaram muitos problemas de segurança do paciente e eventos adversos, incluindo problemas bem documentados, como erros de medicação, infecções associadas aos cuidados de saúde e o uso excessivo de medicamentos antipsicóticos.
Embora a complexidade do paciente explique alguns desses eventos, também vale a pena notar que a entrada de pedidos informatizados pelo provedor (CPOE) e outras estratégias de segurança de medicamentos não foram amplamente implementadas nos SNFs como nos hospitais. Um comentário do WebM&M destaca as quedas que ocorrem em pacientes de SNF com mais detalhes e fornece recomendações baseadas em evidências para prevenir esses danos.
A Pandemia de COVID-19
Durante a pandemia de COVID-19 (2019-2022), vários problemas de segurança do paciente foram revelados, particularmente em torno da fragilidade nos programas de controle e prevenção de infeções nos lares de idosos.
Segundo a AARP, desde o início da pandemia e até meados de fevereiro de 2024, houve mais de 2 milhões de casos de COVID-19 entre residentes e quase 200.000 mortes de residentes. De forma impressionante, houve quase tantos casos de COVID-19 entre funcionários (1,9 milhão), mas, felizmente, muito menos mortes de funcionários.
O inverno de 2024 viu o maior surto de casos de COVID-19 desde o fim da pandemia, apesar de várias medidas de proteção e programas de prevenção implementados pelo governo federal, incluindo:
- Vacinações gratuitas para residentes e funcionários;
- Exigência de todos os SNFs terem especialistas treinados em prevenção de infeções;
- Treinamento em controle de infeções da AHRQ;
- Instruções detalhadas, diretrizes de políticas e procedimentos e outros materiais de treinamento.
Os desafios contínuos no controle de infeções são uma evidência de como é difícil melhorar a segurança do paciente nos lares de idosos. Questões como a falta crónica de pessoal, treinamento inadequado, baixos salários e a falta de uma cultura de segurança do paciente continuam a atormentar os lares de idosos.
Melhorando a Segurança do Paciente em LTC
Em setembro de 2023, a administração Biden-Harris iniciou medidas para melhorar a segurança do paciente nos lares de idosos, que incluíram o aumento dos salários para alguns funcionários de cuidados diretos, exigência de um enfermeiro registado de plantão 24/7 (antes, a exigência era apenas no turno do dia), melhorando os padrões gerais de pessoal e aumentando a responsabilização dos lares de idosos.
De fato, várias recomendações vieram de uma intensa atenção aos lares de idosos por CMS, AHRQ, OIG em 2021 e 2023, bem como da Comissão de Segurança e Qualidade do Coronavírus em Lares de Idosos, que continuam a ser implementadas.
Estabelecer uma cultura robusta de segurança é essencial para minimizar os danos aos pacientes. Infelizmente, a cultura de segurança em muitas instalações de cuidados de longa duração é inferior à encontrada em hospitais e clínicas ambulatoriais. A Pesquisa de Cultura de Segurança do Paciente™ (SOPS®) da AHRQ para Lares de Idosos é utilizada para avaliar a cultura de segurança em ambientes de lares de idosos.
Os dados mais recentes (2023) indicam uma melhoria contínua na cultura de segurança em cuidados de longa duração, mas os respondentes identificaram várias áreas para melhoria, incluindo o conforto para falar sobre preocupações de segurança e garantir pessoal suficiente.
Contexto Atual
Melhorar a segurança em instalações de cuidados de longa duração requer pesquisa sobre os problemas de segurança enfrentados pelos pacientes, educação, treinamento em segurança do paciente para profissionais de saúde em ambientes de cuidados de longa duração, intervenções sistêmicas para melhorar a coordenação dos cuidados e maiores incentivos para que as instalações de cuidados de longa duração priorizem a segurança do paciente.
Mais recentemente, o governo federal tomou medidas para focar maior atenção na propriedade dos lares de idosos por empresas de capital privado, que têm sido associadas a resultados de qualidade e segurança do paciente.
O governo federal está liderando outros esforços para melhorar a segurança e a qualidade dos cuidados em instalações de cuidados de longa duração. O site Care Compare do Centro de Medicare e Medicaid Services (CMS) permite que pacientes e prestadores de cuidados comparem instalações de cuidados de longa duração e instalações baseadas na comunidade e em casa em vários critérios de qualidade, incluindo medidas de segurança do paciente (como a proporção de pacientes que experimentam uma infeção associada aos cuidados de saúde, lesões por pressão e quedas).
O CMS também implementou padrões mínimos de pessoal para as condições de participação das instalações de cuidados de longa duração nos programas de Medicare e Medicaid, que enfatizam explicitamente a garantia da qualidade dos cuidados para os residentes das instalações de cuidados de longa duração.
A AHRQ está financiando pesquisas para examinar a epidemiologia dos eventos adversos em ambientes de cuidados de longa duração e identificar estratégias preventivas eficazes. A AHRQ também desenvolveu uma série de recursos para examinar e abordar a segurança em cuidados de longa duração, incluindo programas recentes em resposta à pandemia de COVID-19, como programas de treinamento em controle e prevenção de infeções para funcionários e a Rede Nacional de Ação da AHRQ ECHO Nursing Home.
A Joint Commission oferece programas de acreditação para centros de cuidados de enfermagem que prestam serviços de cuidados pós-agudos, incluindo SNFs e a maioria das instalações de reabilitação para pacientes internados.
O processo de acreditação enfatiza a importância da segurança do paciente e os esforços para prevenir internações hospitalares entre os pacientes de cuidados de longa duração. As Metas Nacionais de Segurança do Paciente da Joint Commission para centros de cuidados de enfermagem foram atualizadas em 2024.
Estas exigem que os SNFs tenham medidas para prevenir danos clínicos específicos (como quedas, úlceras de pressão e infeções associadas aos cuidados de saúde) e para melhorar a gestão de medicamentos.
Hospitais de cuidados agudos de longa duração e instalações de reabilitação para pacientes internados são acreditados da mesma forma que os hospitais de cuidados agudos e estão sujeitos às mesmas Metas Nacionais de Segurança do Paciente (que também foram atualizadas em 2024).
Embora todos esses esforços sejam importantes, questões fundamentais do sistema de saúde, como pessoal adequado, melhoria da cultura de segurança e treinamento aprimorado, devem ser abordadas para melhorar a segurança em cuidados de longa duração. Como mencionado, a pandemia de COVID-19 revelou inúmeros problemas relacionados aos cuidados em lares de idosos. Estudos subsequentes identificaram uma multitude de desafios contínuos e de longa data, incluindo uma cultura de segurança deficiente.
Os esforços do CMS para incentivar os lares de idosos através de estruturas de pagamento baseadas em valor, como o Modelo de Pagamento Baseado no Paciente (PDPM), que é uma forma de classificar os pacientes e residentes de lares de idosos com base no nível e intensidade dos cuidados necessários, ainda estão reunindo dados quanto à sua eficácia. Resta saber se o modelo PDPM ou outros incentivos mencionados impactarão positivamente a segurança do paciente nos lares de idosos.
Publicado originalmente em janeiro de 2019 por investigadores da Universidade da Califórnia, São Francisco. Atualizado em abril de 2024 por Deb Bakerjian, PhD, RN, APRN, FAANP, FGSA, FAAN. Os resumos da PSNet são regularmente revisados e atualizados para garantir que reflitam a pesquisa e prática atuais no campo da segurança do paciente.
Este projeto foi financiado pelo contrato número 75Q80119C00004 da Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ), Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Os autores são os únicos responsáveis pelo conteúdo, descobertas e conclusões deste relatório, que não representam necessariamente as visões da AHRQ.
Os leitores não devem interpretar qualquer declaração neste relatório como uma posição oficial da AHRQ ou do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Nenhum dos autores tem qualquer afiliação ou envolvimento financeiro que conflite com o material apresentado neste relatório.
