Está não é uma tradução oficial do artigo “Erros de Diagnóstico”, originalmente publicado no portal PS Net em 07 de setembro de 2019.
Contexto
A busca pela melhoria da segurança do paciente na última década abordou principalmente problemas quantificáveis, como erros de medicação, infecções associadas aos cuidados de saúde e complicações pós cirúrgicas.
O erro de diagnóstico recebeu comparativamente menos atenção, apesar do fato de que estudos emblemáticos de segurança do paciente têm consistentemente encontrado que o erro de diagnóstico é comum. No Estudo de Prática Médica de Harvard, o erro de diagnóstico foi responsável por 17% dos erros evitáveis em pacientes hospitalizados, e uma revisão sistemática de estudos de autópsias abrangendo quatro décadas encontrou que aproximadamente 9% dos pacientes experimentaram um erro diagnóstico significativo que não foi detectado enquanto o paciente estava vivo.
Juntos, esses estudos implicam que milhares de pacientes hospitalizados morrem todos os anos devido a erros de diagnóstico.
Um extenso corpo de pesquisa examinou as causas dos erros de diagnóstico no nível do clínico individual. Este trabalho tem sido informado pelo campo da psicologia cognitiva, que estuda como os indivíduos processam informações e subsequentemente desenvolvem planos. Aplicado aos cuidados de saúde, aprendemos que os clínicos frequentemente usam heurísticas (atalhos ou “regras de bolso”) para chegar a um diagnóstico provisório, especialmente quando enfrentam um paciente com sintomas comuns.
Embora as heurísticas sejam onipresentes e úteis, os pesquisadores usaram categorias desenvolvidas na psicologia cognitiva para classificar vários tipos de erros que os clínicos comumente cometem devido à aplicação incorreta de heurísticas:
| Viés Cognitivo | Definição | Exemplo |
| Heurística de Disponibilidade. | Diagnóstico do paciente atual enviesado pela experiência com casos anteriores. | Um paciente com dor torácica intensa foi tratado incorretamente para um infarto do miocárdio, apesar de indicações de que havia uma dissecção aórtica. |
| Heurística de Ancoragem (fechamento prematuro). | Confiar na impressão diagnóstica inicial, apesar de informações subsequentes contrárias. | Culturas de sangue repetidamente positivas com Corynebacterium foram descartadas como contaminantes; o paciente foi eventualmente diagnosticado com endocardite por Corynebacterium. |
| Efeitos de Enquadramento. | Tomada de decisão diagnóstica indevidamente enviesada por pistas sutis e informações colaterais. | Um paciente com transtorno de uso de opioides com dor abdominal foi tratado para abstinência de opiáceos, mas provou ter uma perfuração intestinal. |
| Obediência Cega. | Confiar excessivamente nos resultados de testes ou na opinião de “especialistas”. | Um teste rápido falso-negativo para faringite estreptocócica resultou em um atraso no diagnóstico. |
Enquanto os vieses cognitivos por parte dos clínicos individuais desempenham um papel em muitos erros de diagnóstico, problemas subjacentes no sistema de saúde também contribuem para diagnósticos perdidos e atrasados.
Diagnósticos perdidos ou atrasados (particularmente diagnósticos de câncer) são uma razão proeminente para reivindicações de negligência médica, e grande parte da pesquisa sobre causas sistêmicas de erros de diagnóstico surge de estudos de reivindicações de negligência fechadas em cuidados primários, pediatria, medicina de emergência e cirurgia.
Trabalho em equipe e comunicação deficientes entre clínicos foram identificados como fatores predisponentes para erros de diagnóstico na medicina de emergência e cirurgia. A falta de sistemas confiáveis para situações clínicas ambulatoriais comuns, como a triagem de pacientes agudamente doentes por telefone e o acompanhamento dos resultados de exames, também aumenta a probabilidade de erros de diagnóstico.
Prevenção de Erros de Diagnóstico
Dado que muitos erros de diagnóstico são causados por vieses sutis nos processos de pensamento dos clínicos, alguns erros de diagnóstico podem ser prevenidos por sistemas que mitiguem o efeito desses vieses e forneçam aos médicos informações objetivas para auxiliar na tomada de decisões.
Os clínicos frequentemente não estão cientes dos erros de diagnóstico que cometeram, particularmente se não tiverem a oportunidade de ver como seus diagnósticos evoluíram ao longo do tempo. Portanto, feedback regular aos clínicos sobre seu desempenho diagnóstico é essencial.
Infelizmente, sistemas confiáveis de suporte à decisão ou feedback ainda não existem. Um dos primeiros usos da tecnologia da informação na medicina foi o suporte à decisão clínica para diagnóstico, particularmente para diagnósticos notoriamente de alto risco e difíceis, como infarto agudo do miocárdio. No entanto, o suporte à decisão diagnóstica informatizado ainda não se provou eficaz para melhorar a precisão diagnóstica geral, embora a pesquisa ativa continue nessa área.
A autópsia tem sido o “padrão ouro” para diagnóstico desde que a medicina se tornou uma profissão, mas as taxas de autópsia têm diminuído progressivamente nas últimas décadas, a ponto de um editorial recente levantar preocupação sobre a “desaparição da autópsia não forense”. Recomenda-se que instituições de ensino realizem autópsias em 25% das mortes hospitalares, mas poucos hospitais acadêmicos atingem esse parâmetro.
O resultado: não apenas os clínicos não recebem feedback sobre seus diagnósticos, mas os patologistas estão realizando cada vez menos autópsias durante seu treinamento.
Mais progressos foram feitos em abordar as causas sistêmicas dos erros de diagnóstico. A tecnologia da informação melhorou a capacidade dos clínicos de acompanhar os exames diagnósticos de maneira oportuna, o que deve reduzir a incidência de diagnósticos atrasados.
Protocolos estruturados para triagem telefônica, treinamento de trabalho em equipe e comunicação, e aumento da supervisão de residentes também podem levar a um melhor desempenho diagnóstico. No entanto, faltam estudos que avaliem o efeito dessas intervenções nas taxas de erro de diagnóstico.
Finalmente, há esforços agressivos para ensinar clínicos e residentes sobre as partes relevantes da psicologia cognitiva. O objetivo principal é engajar os clínicos na “metacognição” (refletindo sobre seu próprio pensamento), com a esperança de que eles detectem alguns de seus próprios usos inadequados de heurísticas antes de causarem danos.
Uma revisão sistemática de 2016 encontrou evidências de que essas estratégias podem melhorar o raciocínio diagnóstico dos clínicos em ambientes simulados. Revisões sistemáticas recentes avaliaram a base de evidências de intervenções para prevenir erros cognitivos e problemas sistêmicos que podem levar a erros de diagnóstico.
Contexto Atual
A National Academy of Medicine (anteriormente o Institute of Medicine) lançou um relatório em 2015 descrevendo o erro de diagnóstico como um ponto cego no campo da segurança.
O comitê fez várias recomendações para melhorar o diagnóstico, incluindo promover o trabalho em equipe entre equipes de saúde interdisciplinares, aumentar o envolvimento do paciente no processo diagnóstico, implementar sistemas de relato de erros em larga escala com feedback e ações corretivas, e melhorar a tecnologia da informação em saúde.
O relatório também recomendou reformas no sistema de saúde, incluindo o estabelecimento de um sistema de trabalho e uma cultura de segurança que promovam diagnósticos precisos e oportunos, melhorar o sistema de responsabilidade médica para promover o aprendizado com diagnósticos perdidos ou atrasados, reformar o sistema de pagamento para apoiar melhores diagnósticos e aumentar o financiamento para pesquisa em segurança diagnóstica.
Outro desafio para abordar o erro de diagnóstico é a falta de medidas de precisão diagnóstica. Na verdade, as medições de qualidade atuais não levam em conta a precisão diagnóstica, o que significa que as organizações podem obter boas pontuações nas medidas de qualidade mesmo que os pacientes recebam o tratamento correto para um diagnóstico incorreto.
Este projeto foi financiado sob o contrato número 75Q80119C00004 da Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ), Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA.
Os autores são os únicos responsáveis pelo conteúdo, descobertas e conclusões deste relatório, que não representam necessariamente as opiniões da AHRQ. Os leitores não devem interpretar qualquer declaração neste relatório como uma posição oficial da AHRQ ou do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Nenhum dos autores tem qualquer afiliação ou envolvimento financeiro que conflite com o material apresentado neste relatório.
Escolhas do Editor
- Erros de Diagnóstico no Departamento de Emergência: Uma Revisão Sistemática. 21 de dezembro de 2022;
- Complexidade e desafios do diagnóstico clínico e manejo da Long COVID. 30 de novembro de 2022;
- Centros de Excelência em Segurança Diagnóstica. 9 de novembro de 2022;
- Reforçando o Valor e os Papéis dos Enfermeiros na Segurança Diagnóstica: Recomendações Pragmáticas para Líderes e Educadores de Enfermagem. 5 de outubro de 2022.
‘
